ENTENDER TU SEGURO
Prima, deducible, copago, coseguro y máximo de bolsillo: explicado fácil
Entender estos cinco conceptos puede ayudarte a comparar mejor los planes de salud y saber cuánto podrías pagar realmente cuando utilizas tu cobertura.
LA IDEA PRINCIPAL
Una prima baja no siempre significa un plan más económico.
Para conocer mejor el costo de un plan también debes revisar cuánto podrías pagar cuando recibes atención médica.
EMPECEMOS POR LO BÁSICO
¿Por qué hay tantos tipos de costos en un seguro médico?
Un seguro de salud normalmente tiene diferentes tipos de costos. Algunos los pagas regularmente para mantener la cobertura y otros aparecen cuando utilizas determinados servicios médicos.
Por eso dos planes que parecen similares pueden terminar teniendo costos muy diferentes dependiendo de cuánto utilices la cobertura durante el año.
Los cinco conceptos que más conviene entender son: prima, deducible, copago, coseguro y máximo de bolsillo.
LOS 5 CONCEPTOS PRINCIPALES
Una explicación rápida antes de entrar en detalle
Prima: lo que pagas para tener la cobertura.
Deducible: cantidad que puedes pagar antes de que el plan empiece a compartir ciertos costos.
Copago: cantidad fija por determinados servicios.
Coseguro: porcentaje del costo de un servicio cubierto.
Máximo de bolsillo: límite anual para ciertos gastos cubiertos dentro de la red.
01 — PRIMA
¿Qué es la prima del seguro?
La prima es la cantidad que pagas regularmente para mantener activo tu seguro de salud.
Aunque no utilices servicios médicos durante ese mes, la prima debe pagarse para conservar la cobertura.
EJEMPLO
Prima mensual de $300
Si tu plan tiene una prima mensual de $300, normalmente pagarás esa cantidad cada mes para mantener la cobertura activa.
Eso no significa que todos tus servicios médicos estarán incluidos sin otros costos.
02 — DEDUCIBLE
¿Qué es el deducible?
El deducible es la cantidad que puedes tener que pagar por determinados servicios cubiertos durante el año antes de que tu plan comience a pagar una parte de esos costos.
No todos los servicios necesariamente están sujetos al deducible. Algunos planes cubren determinados servicios antes de que lo hayas alcanzado.
EJEMPLO
Deducible de $2,000
Si tu plan tiene un deducible de $2,000, podrías tener que pagar ciertos gastos cubiertos hasta alcanzar esa cantidad antes de que el plan comience a compartir determinados costos.
La forma exacta en que funciona depende de los beneficios y reglas de tu plan.
UNA CONFUSIÓN MUY COMÚN
No necesariamente tienes que pagar todo el deducible antes de recibir cualquier beneficio
Muchas personas creen que el seguro no paga absolutamente nada hasta alcanzar el deducible. Eso no siempre es correcto.
Algunos servicios pueden estar cubiertos antes de alcanzar el deducible, según las reglas específicas del plan.
Atención preventiva
Los planes del Marketplace cubren determinados servicios preventivos sin costo para el paciente cuando se cumplen los requisitos aplicables, incluso antes de alcanzar el deducible.
03 — COPAGO
¿Qué es un copago?
Un copago es una cantidad fija que puedes pagar por un servicio cubierto.
La cantidad puede variar según el tipo de servicio. Por ejemplo, el copago de una visita al médico primario puede ser diferente al de un especialista o medicamento.
EJEMPLO
Copago de $30
Si tu plan establece un copago de $30 para determinada visita médica, pagarías $30 por ese servicio cuando correspondan las reglas de copago del plan.
04 — COSEGURO
¿Qué significa coseguro?
El coseguro es un porcentaje del costo de un servicio cubierto que corresponde pagar al asegurado.
A diferencia del copago, que normalmente es una cantidad fija, el coseguro cambia dependiendo del costo permitido del servicio.
EJEMPLO
Coseguro del 20%
Si el costo permitido de un servicio cubierto es $500 y tu coseguro es del 20%, tu parte sería $100 y el plan pagaría la parte correspondiente según sus reglas.
COPAGO VS. COSEGURO
La diferencia más sencilla
Copago = cantidad fija
Por ejemplo, pagar $30 por una visita cubierta, según las reglas de tu plan.
Coseguro = porcentaje
Por ejemplo, pagar el 20% del costo permitido de determinado servicio cubierto.
05 — MÁXIMO DE BOLSILLO
¿Qué es el máximo de gastos de bolsillo?
El máximo de bolsillo es el límite de lo que tendrás que pagar durante el año por determinados servicios cubiertos dentro de la red.
Una vez alcanzado ese límite mediante costos que cuentan hacia él, el plan paga el 100% de los beneficios cubiertos correspondientes durante el resto del año del plan.
MUY IMPORTANTE
La prima mensual no cuenta hacia este límite
El máximo de bolsillo no incluye tus primas mensuales. Tampoco necesariamente incluye servicios no cubiertos, atención fuera de la red u otros gastos excluidos por las reglas del plan.
CÓMO SE RELACIONAN
Veamos cómo pueden funcionar juntos
Este es un ejemplo simplificado. Los beneficios reales dependen siempre de las reglas específicas del plan.
Pagas tu prima
Mantienes activa tu cobertura pagando la prima correspondiente.
Utilizas servicios
Dependiendo del servicio, puedes pagar costos que cuentan hacia tu deducible.
Compartes costos
Después pueden aplicar copagos o coseguro según las reglas de tu plan.
Llegas al máximo
Si alcanzas el máximo de bolsillo aplicable, el plan paga el 100% de los beneficios cubiertos correspondientes durante el resto del año.
CUANDO COMPARES PLANES
No elijas solamente mirando la prima
Para entender mejor cuánto puede costarte realmente un seguro de salud, revisa el conjunto completo.
Prima mensual
Deducible
Copagos
Coseguro
Máximo de bolsillo
Red de médicos y hospitales
Medicamentos cubiertos
Servicios que esperas utilizar
GUÍA RELACIONADA
¿Quieres entender cuánto puede costar un plan del Marketplace?
Conoce qué factores pueden influir en el precio y por qué el costo es diferente para cada hogar.
PREGUNTAS FRECUENTES
Dudas comunes sobre los costos del seguro médico
¿Qué diferencia hay entre prima y deducible?
La prima es lo que pagas regularmente para mantener tu cobertura. El deducible es una cantidad que puedes tener que pagar por determinados servicios antes de que el plan comience a compartir ciertos costos.
¿Qué diferencia hay entre copago y coseguro?
Un copago normalmente es una cantidad fija, mientras que el coseguro es un porcentaje del costo permitido de un servicio cubierto.
¿La prima cuenta para el máximo de bolsillo?
No. Las primas mensuales no cuentan hacia el máximo de gastos de bolsillo.
¿Tengo que alcanzar el deducible antes de que el seguro pague algo?
No necesariamente. Algunos servicios pueden estar cubiertos antes de alcanzar el deducible, dependiendo de las reglas de tu plan. Los planes del Marketplace también cubren determinados servicios preventivos antes de alcanzar el deducible.
¿El plan con la prima más baja siempre cuesta menos?
No. Un plan con una prima menor puede tener deducibles, copagos o coseguro más altos. Conviene comparar el costo total estimado y los beneficios del plan.
¿Qué ocurre cuando alcanzo el máximo de bolsillo?
Una vez que alcanzas el máximo aplicable mediante gastos que cuentan hacia ese límite, el plan paga el 100% de los costos de los beneficios cubiertos correspondientes durante el resto del año del plan.
Información importante: Este contenido es únicamente educativo. Los deducibles, copagos, coseguro, máximos de bolsillo, beneficios y demás costos dependen del plan específico. Revisa siempre los documentos oficiales de tu plan antes de tomar una decisión. RealCover Insurance es una agencia de seguros independiente y no forma parte del gobierno federal ni de HealthCare.gov.
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